Kursnummer (mehrere eintragbar) Vorname Name E-Mail-Adresse Telefon Straße PLZ Ort Name Teilnehmer Geburtstag Teilnehmer IBAN Nummer Kontoinhaber(in) Einzugsermächtigung Einzugsermächtigung Ich ermächtige den Förderverein NaturGut Ophoven widerruflich, die zu entrichtende Teilnehmergebühr durch SEPA-Verfahren von meinem Girokonto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom NaturGut Ophoven auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Der Einzug erfolgt jeweils innerhalb von 14 Tagen nach dem stattgefundenen Termin. EVL Card Inhaber(in) EVL Card Inhaber(in) Ich habe die EVL-Card (optional). Fördervereinsmitgliedschaft Fördervereinsmitgliedschaft Ich bin Mitglied des Fördervereins NaturGut Ophoven e.V. (optional) Anmerkungen (Bei Ferienprogrammen bitte Allergien und Unverträglichkeiten angeben) Abschicken
